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Solicitud de Análisis

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Código: REG-PEO-LA-005-A

Ver. 01 

SOLICITUD DE ANALISIS
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre:
Teléfono de contacto:
E-mail:
Médico tratante:
Solicita informe:
Destino del informe:*
DATOS DEL PACIENTE
Nombre:.
Fecha de Nacimiento:
Género:
Documento de identidad:
E-mail:.
Teléfono:.
Móvil (Celular):
DATOS DE LA MUESTRA
Nro. de muestras enviadas:
Text:
Tipo:
Sitio anatómico de origen:
Día de extracción:
Condiciones de transporte:
ANALISIS SOLICITADO
Tipo de estudio:
Especifique:
OBSERVACIONES
En caso de ser necesario indicar ascendencia del paciente, antecedentes familiares,
antecedentes de viajes y exposición a enfermedades transmisible o clínicamente relevantes.
Observaciones:

Declaro haber leído y comprendido los téminos y condiciones
Solo procesaremos los envíos que aprueban los mismos.
Acepto:*